Cigarette électronique

En 2020, 37,4% des 18-75 ans ont déclaré avoir déjà expérimenté la vapoteuse, chiffre en hausse par rapport à 2019 (34,4%). L’usage actuel d’une vapoteuse a été déclaré par 5,4% des 18-75 ans, dont 4,3% quotidiennement, proportions stables par rapport à 2019 (Pasquereau, 2021).

Parmi les 18‑75 ans, vapotage et tabagisme sont étroitement liés : presque tous les vapoteurs sont des fumeurs (occasionnels ou quotidiens) ou des ex‑fumeurs. Environ la moitié des vapoteurs quotidiens sont vapofumeurs. Moins de 1% des vapoteurs quotidiens déclarent n’avoir jamais fumé (Pasquereau, 2019).

En population adolescente, l’expérimentation du vapotage a connu une hausse entre 2015 et 2018, passant de 35% à 52% des lycéens d’après les données de l’enquête EnCLASS. L’usage dans le mois est passé de 10% à 17% en trois ans. Le vapotage quotidien reste relativement rare : il concernait 1,9% des jeunes de 17 ans d’après les données de l’enquête Escapad 2017.

Une étude américaine publiée en janvier 2018 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) précise que les adolescents non-fumeurs qui utilisent des vapes sont deux à trois fois plus enclins à commencer à fumer du tabac que ceux n’ayant jamais essayé le « vapotage » (Watkins, 2018). La disponibilité de e-liquides fortement dosés en nicotine aux USA pourrait expliquer ce risque de transfert de comportement.

Il reste encore débattu à ce stade si la vape constitue une réelle « porte d’entrée » vers le tabac dans cette population, ou bien si ces deux moyens de consommation concernent en réalité une même population vulnérable, qui aurait expérimenté le tabac même en l’absence de vapoteuse (Soneji, 2017). En effet, il a été montré que les adolescents utilisant la vapoteuse sont également plus à risque d’expérimenter d’autres substances psychoactives (McCabe, 2018).

Le nombre d’études scientifiques sur la toxicité de la vapoteuse reste faible en raison de problèmes méthodologiques (étude de petite taille, résultats contradictoires, absence de suivi à long terme, conflits d’intérêts). Néanmoins, des études de toxicité ont été réalisées généralement en laboratoire sur animaux ou sur cultures cellulaires exposées aux liquides et aux fumées de cigarettes électroniques et des recharges. En 2018, Kamilari et al., ont mis en évidence par spectroscopie par fluorescence X à réflexion totale la présence de métaux lourds dans les liquides de recharge de cigarettes électroniques. Les éléments d’intérêt sont le cadmium (Cd), le plomb (Pb), le nickel (Ni), le cuivre (Cu), l’arsenic (As) et le chrome (Cr) considérés comme nocifs pour la santé humaine. Les liquides de recharge testés se sont avérés en dessous des concentrations définies par les autorités réglementaires (Kamilari, 2018).

L’aérosol, communément appelé « vapeur », émis par la vapoteuse à la température d’environ 60 degrés, contient des substances chimiques communes à celles de la combustion des cigarettes conventionnelles comme le formaldéhyde, l’acétaldéhyde, l’acroléine, le toluène et les nitrosamines. Cette vapeur contient 9 à 450 fois moins de substances toxiques que la fumée de cigarette (Goniewicz, 2014).

Quant au principal composant des e-liquides : le propylène glycol, également utilisé comme additif alimentaire, il ne semble pas avoir de toxicité à court terme à la température de 60 degrés, la dégradation du glycérol en produits toxiques n’étant significative qu’au-delà de 250 degrés. Les autres substances chimiques identifiées dans la composition des aérosols telles que le diacétyle, le plomb, l’antimoine, l’arsenic, le nickel, le chrome et le cadmium sont réglementées par les normes AFNOR. Cependant, les connaissances scientifiques actuelles restent insuffisantes sur les effets de ces molécules sur le long terme.

Les différentes parties d’une vapoteuse.

Le risque de cancer associé à l’utilisation à long terme des vapoteuses, semble bien moindre, que celui des cigarettes de tabac combustibles mais non nul par rapport à ne pas utiliser de vapoteuses.

Des données complémentaires sont nécessaires pour préciser les risques de cancers en particulier provenant de cohorte de vapoteurs exclusifs n’ayant jamais fumé.

La présence de formaldéhydes (classé cancérogène par le CIRC), de constituants potentiellement mutagènes (humectant et aromatisants) et cytotoxiques, pourrait influer sur le risque de cancer, notamment en cas d’utilisation prolongée des vapoteuses. Il s’agirait en particulier des cancers nasopharyngés, des sinus et des voies respiratoires hautes, sites où la concentration de formaldéhydes est la plus importante (Franco, 2016, Welz, 2016, Yu, 2016 ; Groupe OncoAddiction Unicancer, 2022).

Concernant les autres cancers, il n’existe pas de données évaluant le risque. Il reste à déterminer si les niveaux d’exposition sont suffisamment élevés pour contribuer à cette cancérogenèse.

Les cancers liés au tabac sont dus à la présence de nombreuses substances cancérogènes (benzène, arsenic, chrome, monoxyde de carbone et particules fines) produits par la fumée principale responsable des maladies cardiovasculaires, insuffisances respiratoires et cancers pulmonaires (cf fiche Tabac). Ces produits n’existent pas à des taux significatifs dans la « vapeur » des e-cigarettes. On s’attend donc à une réduction de ces risques chez les fumeurs de tabac qui passent à l’e-cigarette. Cependant, on ne connaît pas encore les effets sur la santé d’une utilisation prolongée de ce dispositif, c’est pourquoi les experts sanitaires la déconseillent actuellement aux non-fumeurs (INCa, 2017). Une étude souligne que les patients atteints de cancer ont une attitude positive à l’égard de ces dispositifs et les utilisent comme aide pour arrêter de fumer (Correa, 2018).

Impact pulmonaire

L’initiation de l’utilisation de la vapoteuse par une personne qui n’a jamais fumé peut nuire au système respiratoire par rapport à ne jamais utiliser de vapoteuses, en particulier si l’initiation des vapoteuses se produit à un jeune âge. Des arômes pourraient avoir un effet toxique sur les cellules respiratoires via le stress oxydatif et les processus inflammatoires. Il existe des preuves modérées d’une augmentation de la toux et de la respiration sifflante chez les adolescents qui utilisent les e-cigarettes ainsi qu’une augmentation des exacerbations de l’asthme (Groupe OncoAddiciton Unicancer, 2022 ; Li, 2009 ; Cho, 2016).

Sussan et al. montrent l’altération des défenses immunitaires pour des pathologies pulmonaires chez des souris exposées deux semaines consécutives à la vapeur de la vapoteuse (Sussan, 2015). Une étude de Yu et al. montre que les composants de la vapoteuse, indépendamment de la présence de nicotine, peuvent provoquer des ruptures de brins d’ADN dans les cellules épithéliales de la bouche et du poumon (kératinocytes). La cigarette électronique peut générer suffisamment de chaleur pour pyrolyser des produits cancérogènes à partir du fluide ou d’autres composants de la cigarette électronique (Yu, 2016).

Kamilari et al ont montré que le propylène glycol pouvait provoquer des réactions allergiques chez les enfants, des irritations des voies respiratoires (Kamilari, 2018). Plusieurs marques de cigarettes électroniques ont remplacé le propylène glycol par l’éthylène glycol, qui est également considéré comme toxique.

Selon la revue de littérature de Pisinger et al. des études comparatives chez des fumeurs n’ayant jamais utilisé la cigarette électronique et des vapoteurs ont montré diverses altérations des voies respiratoires qui rappellent celles observées avec le tabagisme (Pisinger, 2014). Une étude comprenant à la fois des volontaires en bonne santé et des patients souffrant d’asthme et de maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO) a également montré que 10 minutes de vapotage induisent une obstruction significative des voies respiratoires (Hua, 2016).

Dans son avis de 2016, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) soulignait que des études récentes avaient montré que certains composants des e-liquides pouvaient être toxiques, comme le diacétyle. S’il est inhalé après avoir été chauffé, il peut provoquer des dommages pulmonaires (HCSP, 2016).

Impact cardiovasculaire

Chez l’homme, le nombre d’études évaluant les effets des vapoteuses sur les mesures du stress oxydatif, du dysfonctionnement endothélial, de l’agrégation plaquettaire, et de la rigidité artérielle est faible. Cependant leurs résultats sont concordants dans l’implication des substances de la vapoteuse dans la voie physiopathologique vers les maladies cardiovasculaires cliniques, y compris les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies artérielles périphériques (Anderson, 2016).

Impact buccodentaire

Les études suggèrent que les aérosols des vapoteuses peuvent induire une inflammation gingivale et nuire à la santé bucco-dentaire (Ji, 2016).

Intoxications

L’ingestion de solutions d’e-cigarettes contenant de la nicotine peut être dangereuse chez l’enfant voire létale en raison de la toxicité de la nicotine. De nombreuses solutions de vapoteuses disponibles dans le commerce contiennent des concentrations élevées. Des cas d’ingestions intentionnelles ou accidentelles ont été publiées (Chen, 2015).

En 2017, une première étude menée par Santé Publique France s’est intéressée au rôle de la vapoteuse parmi les fumeurs français. Les résultats montrent que l’utilisation régulière de vapoteuse est liée à une réduction de la consommation de tabac et à des tentatives d’arrêt plus fréquentes, mais n’apporte pas de preuve quant à son efficacité en termes d’aide à l’arrêt du tabac. Dans cette étude, la vapoteuse est le 1^er outil utilisé par les français pour arrêter de fumer (Guignard, 2017).

En 2018, Franks et al. ont réalisé une revue de la littérature sur l’utilisation des cigarettes électroniques comme outil de sevrage tabagique chez des sujets prêts à cesser de fumer, d’autres non disposés à cesser de fumer, et chez des patients. Ils observent qu’à court terme l’utilisation des cigarettes électroniques par les fumeurs est associée à un arrêt du tabac, avec une bonne tolérance mais une efficacité jugée modeste (Franks, 2018).

Une autre étude menée auprès de patients atteints de cancer déclarant utiliser les cigarettes électroniques comme stratégie de sevrage tabagique, montre qu’elles n’ont pas été efficaces pour soutenir l’arrêt sur une période de 6 à 12 mois (Correa, 2018).

Des recherches complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’utilisation des cigarettes électroniques pour l’arrêt du tabac chez les patients atteints de maladies pulmonaires. Il n’existe pas de données décrivant leur efficacité pour l’abandon du tabac chez les femmes enceintes (Franks, 2018).

L’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) a lancé à l’automne 2018 l’étude ECSMOKE afin d’évaluer l’efficacité de la cigarette électronique, avec ou sans nicotine, comme aide au sevrage tabagique, en comparaison à un médicament, la varénicline, dans l’arrêt du tabac. Cette étude randomisée, nationale, multicentrique est financée par les autorités de santé (PHRC 2015). Le recrutement des participants à cette étude se poursuit.

L’étude de Hajek et al. a montré la supériorité de la vape sur les thérapies de substitution nicotinique (TSN). Toutefois, dans cette étude les modalités d’optimisation de la substitution nicotinique ne sont pas précisées et on peut remarquer la persistance du vapotage chez 80% de vapoteurs à la fin de l’étude dans le bras « vape » contre aucune dépendance comportementale entretenue dans le bras « TSN » (Hajek, 2019).

Dans son avis relatif aux bénéfices-risques de la cigarette électronique du 26 novembre 2021 actualisant celui publié le 22 février 2016, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère « qu’au regard de données probantes insuffisantes dans la littérature scientifique concernant l’efficacité de la vape pour le sevrage, les professionnels ne doivent pas proposer des SEDEN (systèmes électroniques de délivrance de la nicotine) et plutôt recommander à leurs patients des outils éprouvés (type thérapie de substitution nicotinique (TSN) ou médicaments). Même si on ne connaît pas précisément le rapport entre leurs bénéfices et leurs risques, il n’est pas exclu que ces produits utilisés hors système de santé puissent représenter une aide pour certains consommateurs et contribuer ainsi à améliorer leur santé » (HCSP, 2021).

La directive 2014/40/UE du 3 avril 2014, dite directive TPD (Tobacco Product Directive), réglemente les dispositions relatives à la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac et des produits connexes. L’ordonnance n°2016-623 du 19 mai 2016 portant transposition en France de cette directive fait notamment obligation aux fabricants et importateurs de produits de vapotage contenant de la nicotine (e-cigarettes, cartouches et flacons de recharge contenant des e-liquides) de les déclarer préalablement à leur commercialisation sur le marché français (ANSM, 2016).

L’utilisation des cigarettes électroniques est interdite dans les établissements scolaires et les établissements destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs, dans les moyens de transport collectif fermés ainsi que dans les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif.

Le décret n° 2017-633 du 25 avril 2017 a pour objet de préciser les modalités d’application de l’interdiction concernant les lieux de travail. En outre, il rend obligatoire une signalisation apparente qui rappelle le principe de l’interdiction de vapoter et, le cas échéant, ses conditions d’application dans l’enceinte des lieux concernés.

Réglementation des liquides de recharge

Les liquides de recharge sont soumis aux dispositions du règlement (CE) n°1272/2008 en matière de classification, d’étiquetage et d’emballage des mélanges dangereux dit « CLP ».

La toxicité de la nicotine a été réévaluée récemment au niveau européen (règlement (CE) n° 2017/776 de la Commission du 05 mai 2017 dit 10^ème ATP). Ce classement est entré en vigueur au 1^er décembre 2018, les recharges liquides de cigarettes électroniques contenant uniquement de la nicotine comme substance dangereuse doivent être étiquetées en utilisant le classement harmonisé de la 10^ème ATP :

Règlementation des liquides de recharge. Source : Cigarettes électroniques : fiches pratiques (DGCCRF-Septembre 2019) https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/Publications/Vie-pratique/Fiches-pratiques/cigarette-electronique

Dans le cadre de la toxicovigilance, le Code de Santé Publique prévoit plusieurs dispositions concernant les substances et mélanges dangereux : les liquides de recharge classés toxiques doivent faire l’objet d’une déclaration de toxicovigilance auprès des centres antipoison et de toxicovigilance,

Toute publicité pour des recharges liquides contenant de la nicotine doit comporter la mention « Dangereux. Respecter les précautions d’emploi ».

Réglementation des chargeurs électriques

Les chargeurs sont soumis aux dispositions du décret n° 2015-1084 du 27 août 2015 relatif à la compatibilité électromagnétique des équipements électriques et électroniques (dit « CEM »). Pour évaluer la sécurité des chargeurs qu’ils mettent sur le marché, les professionnels peuvent s’appuyer sur les normes de la série NF EN 61558 sur la sécurité des transformateurs, alimentation, bobines d’inductance et produits analogues.

Réglementation des diffuseurs

En matière de sécurité, en l’absence de réglementation spécifique, l’obligation générale de sécurité s’applique aux diffuseurs (article L. 421-1 et suivants du Code de la consommation).

Voir aussi les principales normes AFNOR relatives aux cigarettes électroniques : https://normalisation.afnor.org/thematiques/cigarettes-electroniques/

En France, l’action de l’Anses s’inscrit dans le programme national de lutte contre le tabac 2018-2022 (PNLT). Plus largement, l’Anses est engagée dans une action conjointe pour la lutte antitabac (JATC), projet financé par la Commission européenne afin d’harmoniser les actions de mise en œuvre de la directive sur les produits du tabac entre les différents Etats membres. L’Agence intervient dans l’analyse des données toxicologiques sur les ingrédients et additifs du tabac et du vapotage.

L’Anses a publié un panorama inédit des produits du tabac et du vapotage vendus en France. Cette analyse a permis de relever des incohérences et non-conformités dans les déclarations dont les fabricants ont été informés afin qu’ils prennent les mesures correctives adaptées. A la lumière de ce premier bilan, l’Anses émet des préconisations en vue d’améliorer le processus déclaratif à l’échelle européenne. La France est à ce jour le premier Etat membre à publier autant d’informations sur les produits mis sur le marché, dans le cadre de la nouvelle réglementation européenne (Anses, 2020).

Afin de pouvoir mener une évaluation des risques liés aux substances inhalées, l’Anses a lancé plusieurs travaux visant à prioriser ces substances sur des critères de danger et estimer l’exposition des consommateurs en fonction des différentes pratiques de vapotage. L’Agence a déjà coordonné et financé trois études (site internet Anses, mise à jour 08/06/2021) :

• Une étude qui dresse une cartographie des acteurs économiques et de la controverse socio-sanitaire autour de ces produits,
• Une enquête sur les pratiques des vapoteurs français réalisée par l’Institut de sondage BVA en février 2020. L’objectif était de recueillir directement auprès des consommateurs des informations précises sur leurs habitudes de consommation ainsi que des détails techniques sur les produits et les dispositifs utilisés. voir infographie des principaux résultats de l’enquête. https://www.anses.fr/fr/system/files/Vapotage_sondage_BVA.pdf
• Une étude sur les signalements de cas accidentels d’intoxication en partenariat avec les centres antipoison et qui prolonge le premier bilan publié en 2017.

Dans l’avis du HCSP relatif aux bénéfices-risques de la cigarette électronique du 26 novembre 2021 figure des recommandations parmi lesquelles la recommandation n°9 d’informer la population que :

1. Les bénéfices potentiels et les risques de l’utilisation à moyen ou à long-terme de cigarettes électroniques avec ou sans nicotine, ne sont pas établis à ce jour ;
2. Il est recommandé dans une démarche de sevrage tabagique, de recourir à l’aide d’un professionnel de santé, et d’utiliser des médicaments et/ou thérapeutiques non médicamenteuses ayant prouvé leur efficacité ;
3. En cas d’utilisation des SEDEN/cigarettes électroniques dans le cadre d’une démarche de sevrage et s’ils sont bien tolérés, il est important d’arrêter complètement de fumer du tabac ;
4. Le « vapofumage » est formellement déconseillé dans toutes les situations ;
5. Par principe de précaution, il est recommandé d’éviter les initiatives personnelles de mélanges faits soi-même (« do it yourself »), en particulier de substances non identifiées et non évaluées par l’Anses dans le cadre de sa mission.
6. Il existe un dispositif de signalement des symptômes, maladies/problèmes de santé.

Récemment une cigarette électronique jetable a fait son apparition dans le commerce, la Puff, produit jetable contenant des sels de nicotine (peut contenir jusqu’à 2% de nicotine et 5% sur internet ce qui est illégal en France !), commercialisée avec différents goûts faits pour plaire aux adolescents : fruits rouges, litchi glacé, marshmallow, mangue glacée… Elle est vendue entre 8 et 12 euros donc à un prix « accessible ». Son design ressemble à celui d’une confiserie ou d’un marqueur pouvant facilement passer inaperçu dans une trousse. La vente aux mineurs, de ce produit, comme de tout produit de vapotage, est interdite. De plus, la nicotine, que la plupart des dispositifs « puff » contiennent, est une substance qui entraine une forte dépendance. Les jeunes sont particulièrement vulnérables, en raison des effets de la nicotine sur le développement de leur cerveau.

Le HCSP a rappelé dans son dernier avis de novembre 2021 que les données scientifiques disponibles à ce jour sont plutôt en faveur du rôle initiateur des produits de vapotage, pour les adolescents, à la consommation de tabac.