Infection à Helicobacter pylori

Hélicobacter pylori, la bactérie responsable de gastrites (une inflammation de la paroi de l’estomac) et d’ulcères digestifs, est le premier facteur environnemental susceptible de favoriser des cancers gastriques.

Des chercheurs ont montré qu’en infectant des cellules épithéliales gastriques avec des souches d’ Hélicobacter pylori possédant ou non le gène codant pour la protéine CagA, cela induit une augmentation de l’expression des marqueurs mésenchymateux et du marqueur CD44. Par ailleurs, les chercheurs ont également étudié les propriétés fonctionnelles des cellules infectées par les bactéries porteuses du gène cagA. Il apparait que ces cellules ont des propriétés invasives et migratoires plus importantes que les cellules non infectées. De plus, les cellules infectées ont la capacité de générer des tumeurs si on les greffe chez des souris immunodéficientes, ce qui permet de confirmer le rôle d’Hélicobacter Pylori sur l’évolution de cellules saines en cellules cancéreuses.

Maladies associées à Helicobacter pylori

La lésion de base de l’infection à Hélicobacter pylori est une gastrite, c’est-à-dire une inflammation de la muqueuse gastrique. L’infection à H. pylori peut évoluer dans environ 5% des cas vers la maladie ulcéreuse. Elle va fragiliser la muqueuse qui devient alors sensible à l’acide. L’éradication de H. pylori permet de guérir cette maladie. Le traitement recommandé repose sur l’association d’un agent antisécrétoire (inhibiteur de la pompe à protons à double dose) à deux antibiotiques, amoxicilline et clarithromycine, durant 7 jours.

La surveillance de l’efficacité du traitement est réalisée par un test respiratoire à l’urée marquée, 4 à 5 semaines après l’arrêt du traitement.

L’infection par H. pylori est acquise souvent dans l’enfance, avant l’âge de 10 ans (Malaty, 2002), elle provoque l’apparition d’une gastrite aiguë interstitielle ; celle-ci fait ensuite place à une gastrite chronique qui reste le plus souvent asymptomatique tout en évoluant lentement. Cette gastrite peut s’associer dans certains cas à une forme ulcéreuse gastrique ou duodénale, au lymphome de type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) ou au cancer. La survenue d’un cancer gastrique invasif touche 3% des sujets porteurs de H. pylori (Peek, 2002).

Cancer gastrique

L’infection à Hélicobacter pylori est la première infection bactérienne associée au développement de cancers chez l’homme. Les preuves du lien causal entre Hélicobacter pylori  et le cancer gastrique se sont accumulées ces dernières années. Néanmoins l’incidence de ce cancer est en baisse dans la plupart des pays industrialisés ce qui peut s’expliquer en partie par la diminution de la prévalence d’infections par H. pylori (Bretagne, 2003).

Dans moins de 1% des cas, la gastrite va évoluer vers un carcinome gastrique. Cette évolution survient après plusieurs décennies et une séquence de transformations de la muqueuse où un état pré-cancéreux peut être observé. Le cancer gastrique a un taux de mortalité élevé, il est la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde.

Les données épidémiologiques montrent dans une étude cas-témoin (109 malades atteints de cancer gastrique et 109 sujets témoins appariés sur l’âge, le sexe, l’ethnie et l’origine géographique) qu’une  sérologie de H. pylori était positive chez 84% des malades et 61% des témoins. Dans cette étude, l’odds ratio (intervalle de confiance à 95%) de cancer gastrique chez les patients infectés par H. pylori était de 3,6 (1,8-7,3) (Parsonnet, 1991). Une méta-analyse du Groupe coopératif d’étude de cancer et Hélicobacter pylori qui regroupe 12 études, soit 1228 sujets atteints d’un cancer gastrique et 3 406 témoins, confirme cette conclusion.

Ces données épidémiologiques ont permis en 1994, à l’Agence internationale de recherche sur le cancer (CIRC) de classer H. pylori parmi les carcinogènes de classe I, c’est-à-dire jouant un rôle carcinogène certain chez l’homme (CIRC, 1994).

La métaplasie intestinale, lésion précancéreuse, est plus fréquemment retrouvée chez les sujets infectés par H. pylori. Elle est irréversible, même après l’éradication de H. pylori. La bactérie peut disparaître spontanément au stade de métaplasie intestinale et la concentration sérique d’anticorps anti-H. pylori diminuer. Tenant compte de l’incidence importante de la gastrite chronique et de la fréquence de métaplasies intestinales dans la population générale la transformation maligne favorisée par H. pylori n’est pas une évolution fréquente.

Lymphome du MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

Un autre cancer de l’estomac : le lymphome du MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) encore plus rare a vu son pronostic transformé depuis la connaissance de H. pylori. Il s’agit d’une prolifération lymphomateuse de l’épithélium et du chorion de type monoclonal.

Une fiche synthétique des recommandations est proposée par le Groupe d’Etudes Français des Helicobacter (GEFH). De nouvelles recommandations pour la prise en charge de  l’infection par Helicobacter pylori ont été publiées en octobre 2016, ce qui permet d’optimiser la collaboration entre médecins généralistes et gastroentérologues pour la prise en charge thérapeutique. Le Groupe d’Etudes Français des Helicobacter (GEFH) est un groupe multidisciplinaire associant des gastroentérologues, des histopathologistes, des bactériologistes et des pédiatres. Il a pour objectif de contribuer à une meilleure connaissance de la bactérie, H. pylori, des maladies qu’elle occasionne  et des moyens de sa détection et de son éradication.

La HAS ne s’est pas prononcée pour un dépistage systématique de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) dans la population française. Il est recommandé d’identifier les personnes à risque de cancer gastrique et de rechercher et traiter chez eux l’infection si elle existe. Ces personnes à risque sont en particulier, d’après un consensus européen publié en 2012, celles ayant eu un diagnostic d’ulcères gastriques ou duodénaux, celles ayant eu un Lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) de la zone marginale extra-ganglionnaire de l’estomac (INCa, 2016).

Outre la fiche ci-dessus, le GEFH propose cinq points forts en cas de suspicion de cancer gastrique: 

1. La recherche et l’éradication de Hp est recommandée chez les apparentés au premier degré de cancer gastrique.
2. L’éradication de Hp est recommandée en cas d’atrophie ou de métaplasie intestinale sévère ou étendue mais elle ne suffit pas à prévenir le cancer.
3. Le  dépistage  des  lésions  prénéoplasiques  gastriques  repose  sur  la pratique  de  biopsies  systématiques  (au  moins  5  dans  l’antre  et  le fundus) même en l’absence de lésions macroscopiques.
4. La trithérapie classique doit être abandonnée au profit du traitement séquentiel ou de la quadrithérapie avec bismuth.
5. Le  contrôle  d’éradication  après  traitement  est  indispensable  et  doit être  réalisé  dans  des  conditions  rigoureuses  (arrêt  des  IPP  et  des antibiotiques) pour limiter les faux négatifs.

L’infection à H. pylori reste un problème de santé publique. Le taux d’éradication avec la trithérapie de première ligne (IPP-Amoxicilline-Clarithromycine) est insuffisant (estimé à 70%) en raison de la fréquence de la résistance à la clarithromycine qui atteint 21% en France.

Deux études sont en cours :

HePySé : Impact de la détection de la résistance aux macrolides par PCR sur l’efficacité du traitement séquentiel de l’infection à Helicobacter pylori – Comparaison à la quatrithérapie bismuthée (essai randomisé)

L’objectif principal est de comparer l’efficacité du traitement séquentiel empirique (taux d’éradication attendu 80%) avec celle du traitement séquentiel orienté par les résultats d’un test PCR (taux d’éradication attendu 90%) et de la quadrithérapie bismuthée (taux d’éradication attendu 90%). Les actualisations récentes des consensus Européens et Français recommandent d’abandonner ce traitement en cas de taux de résistance > 15% au profit du traitement séquentiel (5 jours IPP-Amoxicilline puis 5 jours IPP-Clarithromycine-Métronidazole) ou d’une quadrithérapie bismuthée devenue récemment disponible en première ligne de traitement, n’a pas fait l’objet d’évaluation en France.

Un essai clinique multicentrique randomisé HELICOSTIC 2010-2011, (AO STIC 2009) est en cours avec pour objectif principal est de comparer l’efficacité du traitement séquentiel empirique (taux d’éradication attendu 80%) avec celle du traitement séquentiel orienté par les résultats d’un test PCR (taux d’éradication attendu 90%) et de la quadrithérapie bismuthée (taux d’éradication attendu 90%).

La 25ème journée annuelle du GEFH consacrée aux bactéries du genre Helicobacters se tiendra à Paris (Hôpital Cochin) le 27 janvier 2017.